Diagnosis and management of primary aldosteronism

ABSTRACT Primary aldosteronism (PA) is the most common form of secondary hypertension (HTN), with an estimated prevalence of 4% of hypertensive patients in primary care and around 10% of referred patients. Patients with PA have higher cardiovascular morbidity and mortality than age- and sex-matched patients with essential HTN and the same degree of blood pressure elevation. PA is characterized by an autonomous aldosterone production causing sodium retention, plasma renin supression, HTN, cardiovascular damage, and increased potassium excretion, leading to variable degrees of hypokalemia. Aldosterone-producing adenomas (APAs) account for around 40% and idiopathic hyperaldosteronism for around 60% of PA cases. The aldosterone-to-renin ratio is the most sensitive screening test for PA. There are several confirmatory tests and the current literature does not identify a "gold standard" confirmatory test for PA. In our institution, we recommend starting case confirmation with the furosemide test. After case confirmation, all patients with PA should undergo adrenal CT as the initial study in subtype testing to exclude adrenocortical carcinoma. Bilateral adrenal vein sampling (AVS) is the gold standard method to define the PA subtype, but it is not indicated in all cases. An experienced radiologist must perform AVS. Unilateral laparoscopic adrenalectomy is the preferential treatment for patients with APAs, and bilateral hyperplasia should be treated with mineralocorticoid antagonist (spironolactone or eplerenone). Cardiovascular morbidity caused by aldosterone excess can be decreased by either unilateral adrenalectomy or mineralocorticoid antagonist. In this review, we address the most relevant issues regarding PA screening, case confirmation, subtype classification, and treatment.

Hipertensión arterial secundaria en el hiperaldosteronismo primario / Secondary blood hypertension in primary hyperaldosteronism

El hiperaldosteronismo primario es una de las formas de hipertensión arterial secundaria de etiología endocrina potencialmente curable. Fue descrita por primera vez por Jerome Conn en 1955. Se caracteriza por la producción inapropiadamente elevada de aldosterona con relativa autonomía del sistema renina-angiotensina. Su diagnóstico se sospecha en pacientes con hipertensión arterial con o sin hipokaliemia y se confirma con la elevación del índice aldosterona/ actividad de renina plasmática. El tratamiento de elección es el quirúrgico, pero el empleo de agentes antagonistas de mineralocorticoides puede ser otra alternativa terapéutica, previa a la cirugía, o cuando esta no sea posible(AU)

Primary hyperaldosteronism is one of the potentially curable secondary blood hypertension forms of endocrine etiology. This disease was firstly described by Jerome Conn in 1955 and characterized by high production of aldosterone with relative autonomy of the renin-angiotensin system. This disease may be suspected in patients with blood hypertension with or without hypokalemia and confirmed with the increase of aldosteron/plasma rennin activity index. The treatment of choice is surgery, but the use of antagonist agents of mineralocorticoids can be another therapeutic alternative before the surgery or when this procedure is not possible(AU)

Las formas clínicas del aldosteronismo primario curables con cirugía: [revisión] / Identification of the surgically curable subtypes of primary aldosteronism: [review]

La identificación de las formas quirúrgicamente corregibles de aldosteronismo primario (AP) requiere implementar la medición en sangre venosa suprarrenal (M-SVS) para demostrar la lateralización del exceso de aldosterona. En los pacientes con AP y secreción lateralizada de aldosterona, la suprarrenalectomía puede permitir la normalización de la presión arterial a largo plazo, así como la corrección del AP. En esta presentación resumimos los criterios para la selección de los pacientes candidatos a la M-SVS, la técnica para su realización y los parámetros para el análisis e interpretación de sus resultados.

Hiperaldosteronismo primario / Primary aldosteronism

Primary aldosteronism (PA) is a known cause of hypertension. In the kidney, aldosterone promotes sodium and water reabsorption, increasing the intravascular volume and blood pressure (BP). In the cardiovascular system, aldosterone modifies endothelial and smooth muscle cell response, increasing cardiovascular risk in a blood pressure-independent way. Recently a high prevalence of PA (near to 10 percent) in hypertensive population, has been detected measuring plasma aldosterone/renin activity ratio (ARR) as screening test. This ratio increases along with the severity of the hypertensive disease. The diagnostic work up of PA should confirm the autonomy of aldosterone secretion from the renin-angiotensin system and should differentiate the clinical subtypes of the disease. These are idiopathic aldosteronism (IA) and aldosterone-producing adenoma (APA). Other causes are familial hyperaldosteronism (FH) type I (glucocorticoid-remediable aldosteronism), FH-II (non glucocorticoid-remediable aldosteronism), primary adrenal hyperplasia and adrenal carcinoma. This article reviews the prevalence, diagnosis and treatment of PA and also the clinical, biochemical and genetic characteristics ofits different subtypes.

Hiperaldosteronismo primário / Primary aldosteronism

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma síndrome decorrente do aumento da secreção autônoma de aldosterona pela glândula adrenal, independente do controle da renina. O rastreamento do HAP está indicado em indivíduos com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e hipocalemia espontânea ou grave com doses moderadas de diuréticos ou HAS refratária ao tratamento (%3 agentes anti-hipertensivos). No presente relato, paciente masculino apresentava diabete melito (DM) de início recente e HAS, emagrecimento, poliúria, polidipsia, e cansaço aos médios esforços. Apresentava hipocalemia grave e investigação laboratorial confirmou a suspeita de HAP, com medida de aldosterona sérica e urinária elevadas com diminuição da atividade da renina plasmática e aumento da razão aldosterona sérica/renina. Tomografia computadorizada de adrenais mostrou adenoma na adrenal esquerda. Após cirurgia, o paciente evoluiu com melhora dos níveis tensionais e normalização do metabolismo da glicose. Embora a prevalência de HAP em pacientes com DM não seja diferente da população de hipertensos não-diabéticos, a sua presença deve ser investigada nos casos de HAS refratária ou quando há hipocalemia. Em pacientes com DM, o metabolismo do cortisol também deve ser investigado para afastar a concomitância de hipercortisolismo decorrente de adenoma misto.

Primary aldosteronism (PA) is a syndrome that results from adrenal autonomous secretion of aldosterone. The screening for this syndrome is indicated for individuals with arterial hypertension (AH) and spontaneous or severe hypocalemia after diuretics, and refractory AH (%3 antihypertensive agents). In this report, a male patient presented recent-onset diabetes mellitus (DM) and AH, weight lost, poliuria, polidipsia, and tiredness. Severe hypocalemia was present, and the laboratory workup confirmed the hypothesis of PA, with increased plasmatic and urinary aldosterone levels, low plasma renin activity and increased aldosterone/renin ratio. Adrenal computerized tomography showed a left adrenal adenoma. After the surgical procedure, blood pressure levels and glycemia were brought to normal. Though the prevalence of PA is not increased in patients with DM, it should be screened in patients with refractory AH or persistent hypocalemia. In patients with DM, cortisol metabolism should also be evaluated to rule the presence of hypercortisolism in a mixed adenoma.

Manejo diagnóstico e terapêutico do hiperaldosteronismo primário / Diagnostic and therapeutic management of primary hyperaldosteronism

O hiperaldosteronismo primário é causa rara de hipertensão arterial persistente, de difícil controle, com hipo ou normocalemia, hiperaldosteronemia e hiporeninemia. A suspeita diagnóstica é baseada na relação aldosterona/renina plasmáticas elevada. O hiperaldosteronismo primário pode raramente associar-se a outros distúrbios metabólicos. Neste trabalho, é relatado o caso de paciente de 56 anos com sinais e sintomas compatíveis com hipotireoidismo, comprovado por alterações laboratoriais e associado à hipertensão arterial persistente e de difícil controle após 10 meses de evolução. A propedêutica revelou hiperaldosteronismo primário causado por microhiperplasia adrenal em paciente com tireoidite de Hashimoto. O tratamento clínico efetivo constituiu-se de orientação dietética, atividade física moderada e terapia farmacológica. Ressalta-se, neste trabalho, a conduta diagnóstica e terapêutica do hiperaldosteronismo primário, de forma racional e com baixos custos.

A 56 years old female with signs and symptoms of hypothyroidism, confirmed by laboratory analysis, is presented. During 10 months, the patient had severe systemic hypertensive disease with the presence of primary hyperaldosteronism caused by bilateral adrenal microhyperplasia and Hashimoto's thyroiditis. The treatment was based on dict orientation, physical education and pharmacological therapy, with an improved evolution. This study emphasizes the therapeutic and diagnostic management of primary hyperaldosteronism. A rational and inexpensive treatment of secondary hypertension is proposed.

Hiperaldosteronismo primário causado por adenoma adrenal produtor de aldosterona / Primary hyperaldosteronism caused by aldosterone producing adrenal adenoma

Paciente feminina, 59 anos, branca, hipertensa há 20 anos, apresentou hipertensão grave e hipocalemia. Hiperaldosteronismo primário (HAP) foi comprovado após triagem laboratorial, que indicou aldosterona plasmática elevada e renina plasmática baixa. A tomografia computadorizada de abdômen superior detectou a presença de uma massa na glândula adrenal direita. A paciente foi submetida à adrenalectomia por videolaparoscopia. Após a cirurgia, a hipertensão persistiu mas foi controlada com uso de drogas antihipertensivas. HAP é uma das formas mais comuns de hipertensão secundária. Pode ser causada por adenoma produtor de aldosterona (APA) ou hiperplasia adrenal bilateral (HAB). A doença é caracterizada principalmente por retenção de sódio, supressão da atividade da renina plasmática e aumento da secreção de aldosterona. O "padrão-ouro" para confirmar o diagnóstico de HAP é a ausência da supressão de aldosterona em resposta à fludrocortisona e/ou à dieta hipersódica. O cateterismo das veias adrenais é o melhor método para diferenciar APA de HAB, uma vez que a presença de uma massa adrenal unilateral nos estudos por imagem não garante o diagnóstico de APA. O tratamento para APA é a adrenalectomia unilateral, que pode ser realizada por videolaparoscopia ou por cirurgia aberta (AU)

A 59-year-old female white patient, hipertensive for 20 years, presented severe hipertension and hipokalemia. Primary hiperaldosteronism (PHA) was confirmed after laboratory screening, which indicated high plasmatic aldosterone and low plasmatic renin. Computerized tomography (CT) of the upper abdomen detected the presence of a mass in the right adrenal gland. The patient underwent a videolaparoscopic adrenalectomy. After surgery, hypertension persisted but was controled by use of anti-hypertensive drugs. PHA is one of the most common forms of secondary hypertension. It can be caused by aldosterone producing adenoma (APA) or bilateral adrenal hyperplasia (BAH). The disease is characterized mainly by sodium retention, supression of plasma renin activity and increased aldosterone secretion. The "gold-standard" to the diagnosis of PHA is the absence of aldosterone supression in response to fludrocortisone and/or high sodium diet. The catheterism of adrenal veins is the best method to differentiate APA from BAH since the presence of a unilateral adrenal mass as confirmed by imaging studies does not warrant the diagnosis of APA. The treatment of APA is unilateral adrenalectomy, which can be performed by videolaparoscopy or open surgery (AU)

Hiperaldosteronismo primário revisitado / Revised primary hyperaldosteronism

Esta apresentação tem o objetivo de discutir o tema "hiperaldosteronismo primário" (HAP). Inicialmente, serão apresentados os dados clínicos, laboratoriais, radiológicos e o resultado do estudo anátomo-patológico do tumor de uma paciente portadora de "aldosteronoma", seguindo-se uma discussão centrada em três pontos principais: 1) a investigação de HAP em pacientes com hipertensão arterial; 2) o diagnóstico etiológico do HAP; e 3) o tratamento das várias formas de apresentação do HAP.

O espectro das síndromes de hipertensäo esteróide na infância e adolescência / Spectrum of steroidal hypertensive syndromes in infancy and adolescence

Hipertensäo artrial näo é privilégio de adultos. Além de causas renais e vasculares, doenças adrenocorticais ou correlatas devem ser consideradas na investigaçäo da criança e do adolescente hipertensos. O receptor mineralocortidóide (MC) pode ser ativado tanto por MC típicos como pelo cortisol, e mesmo funcionar de maneira autônoma, decorrente de distúrbio nos canais de sódio. Assim hiperatividade MC (hipertensäo, hipocalemia e supressäo de renina) pode resultar do excesso de: (1) aldostrona, (2) deoxicorticosterona e (3) cortisol. O primeiro grupo, denominado hiperaldoteronismo primário (HAP), inclui o adenoma, o carcinoma e a hiperplasia produtora de aldosterona, além de causas familiares: HA supressível por dexametasona (ou tipo I)e o tipo II. O segundo grupo engloba os tumores produtores tanto de DOC , como de andrógenos ou estrógenos, e a produçäo de DOC secundária ao excesso de ACTH (síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 11 beta e 17 alfa-hidroxilases e síndrome de resistência periférica ao cortisol). Na síndrome do excesso aparentete de MC, cortisol age como um MC graças à deficiência congênita ou a inibiçäo (pelo alcaçuz) da enzima 11 beta-hidroxisteróide desidrogenase, responsável pela oxidaçäo do corisol em cortisona. Sódio e fluidos podem ser absorvidos nos túbulos renais de forma inapropriada, tanto na síndrome de Liddle (mutaçöes ativadoras do gene do canal epitelial de sódio) como na de Arnold-Healy-Gordon (onde a hiperreabsorçäo de cloretos e sódio no túbulo renal impede a excreçäo de H+ e K+, produzindo hipertensäo com acidose e hipercalemia). Todo este espectro de doenças adrenais hipertnsivas, apesar d pouco prevalentes, deve ser lembrado com possível causa da hipertensäo que pode ocorrer na infância e adolescência.

Hiperaldosteronismo primário e tumores adrenais: experiência clínico-cirúrgica em nove pacientes / Cardiac Surgery in Childhood. Impact in Young People Quality of Life

PURPOSE--To report seven patients with diagnosis of primary aldosteronism, five of them due to aldosterone-producing adenoma (APA) and two due to idiopathic hyperaldosteronism (IHA), and two patients with adrenal non-producing tumors in order to discuss our experience on differential diagnosis and treatment of this hypertensive disease. METHODS--Hypokalemia and higher values of urinary potassium in the absence of diuretics were useful to the screening diagnosis of primary aldosteronism, reinforced by suppressed plasma renin activity either at rest and after deambulation and by higher values of plasma aldosterone. Computerized tomography in all patients and selenium-cholesterol scintigraphy were used to make the localization of tumors and differential diagnosis between APA and IHA. RESULTS--The patients with adrenal tumors were submitted to surgical treatment and the two patients with IHA were submitted to spironolacone therapy. After 1 to 5 years of follow-up, we observed cure of hypertension and hypokalemia in three patients after surgery and improvement of blood pressure control and normalization of serum potassium in the six others. CONCLUSION--The diagnosis of primary aldosteronism is important, besides its rarity, because surgical or appropriated clinical treatment provide cure of hypertension or improvement of blood pressure control in most of patients